麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)
來源: 采供血部發(fā)布時(shí)間：2008-03-31
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臨床麻醉的水平關(guān)系著外科手術(shù)、有創(chuàng)檢查及治療患者的安危,外科學(xué)的發(fā)展又促進(jìn)著麻醉學(xué)的迅猛發(fā)展。近年隨著外科學(xué)的發(fā)展,我國(guó)的麻醉學(xué)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在較大的差距。其中一個(gè)差距就是沒有適合我國(guó)國(guó)情的臨床麻醉相關(guān)指南。我國(guó)由于缺乏全面、系統(tǒng)的臨床麻醉指南,對(duì)患者的麻醉處理還不規(guī)范,亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)威依據(jù)可循,麻醉科醫(yī)師在臨床操作中的隨意性過大,因此急需建立我國(guó)全面、系統(tǒng)的臨床麻醉指南。住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師只要認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵循臨床麻醉指南,就能夠迅速、準(zhǔn)確地掌握患者的臨床麻醉原則,因此也就沒有必要消耗大量時(shí)間在眾多的麻醉學(xué)書刊中,以苦苦尋求具有特定合并癥手術(shù)患者的麻醉要求,同時(shí)也能夠避免低年資醫(yī)師跟隨上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)不完善的麻醉處理過程。遵循臨床麻醉相關(guān)指南,就可以保證不同級(jí)別的麻醉師在同一個(gè)較高的水平完成臨床麻醉,從而避免因低級(jí)錯(cuò)誤所導(dǎo)致惡性事故的發(fā)生,加速麻醉學(xué)住院醫(yī)師的成長(zhǎng),在整體上提高我國(guó)的臨床麻醉水平。
臨床指南是通過借鑒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示出的生物體病生理變化規(guī)律,并在充分保證安全的條件下對(duì)志愿受試者的驗(yàn)證結(jié)果和治療反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)而完成的。臨床指南對(duì)于某種特定疾病的診治原則具有科學(xué)性、權(quán)威性和實(shí)用性的指導(dǎo)作用。一部特定臨床麻醉指南的制定也需要經(jīng)歷同樣的過程,是對(duì)大量臨床麻醉實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),包含著前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。
術(shù)中液體治療是臨床麻醉的重要部分,關(guān)系著手術(shù)患者術(shù)中的安全和術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。目前還沒有術(shù)中液體治療指南供我國(guó)麻醉科醫(yī)師借鑒,為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)決定由我國(guó)液體治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)教授組成專家組,首先就術(shù)中液體治療應(yīng)遵循的基本原則進(jìn)行探討后形成初步意見,然后請(qǐng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科黃文起教授參考廣泛的文獻(xiàn)資料來完成初稿,隨后將初稿在中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)網(wǎng)站(www.csaol.cn)上發(fā)布,并征求我國(guó)廣大麻醉科醫(yī)師的意見。在2007年底麗江圍術(shù)期容量治療論壇上對(duì)該初稿進(jìn)行了認(rèn)真的討論。值2008年到來之際,專家組再次聚會(huì),以他們慣有的嚴(yán)謹(jǐn)風(fēng)格,逐句斟酌,反復(fù)推敲,三定其稿,確定了我國(guó)臨床麻醉界第一個(gè)可指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要文件——《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)》。該共識(shí)為進(jìn)一步制定我國(guó)臨床麻醉相關(guān)指南明確了方向、積累了經(jīng)驗(yàn)并奠定了基礎(chǔ)。
當(dāng)然我們還必須清醒地認(rèn)識(shí)到,人體在遵循生物學(xué)共同規(guī)律的同時(shí),也表現(xiàn)出極大的多樣性和多變性,從而構(gòu)成了對(duì)具體患者病理生理改變認(rèn)識(shí)的復(fù)雜性。因此,在給予患者臨床麻醉、疼痛治療和重癥救治時(shí),指南不是絕對(duì)的臨床診治標(biāo)準(zhǔn),臨床麻醉的最終決策還必須根據(jù)麻醉科醫(yī)師、手術(shù)患者的具體情況、現(xiàn)有診斷和麻醉處置手段,同時(shí)參照臨床麻醉指南綜合得出。
臨床麻醉指南是依據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料和專家觀點(diǎn)進(jìn)行綜合總結(jié)的結(jié)果,它也必將隨著麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床麻醉操作技能及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的改變而不斷得到修訂和完善。(2008年1月20日)
一、概述
液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,以維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然經(jīng)歷了50多年的發(fā)展歷史,并已取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參閱大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),制定出了我國(guó)麻醉界的首部專家共識(shí)。此專家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。
推薦意見1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級(jí)*)。
*注:采納Delphi分級(jí)法的推薦級(jí)別(見附件1、2),以下的推薦意見均采用同樣分級(jí)方法。
二、人體體液分布
人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié),使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見附件3),并隨年齡增加有一定變化(見附件4),其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na+為主,Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。
血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成,其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng),85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子(主要是Na+ 和Cl- )和溶于水的大分子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。
組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na+和Cl- )自由通過,但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成膠體)的通過,從而使其保留在血管內(nèi)。
液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)]。Jv代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率,即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性,普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì)血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng)δ為0時(shí),血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時(shí),血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低;COPMV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透壓。
推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案(E級(jí))。
三、監(jiān)測(cè)方法
目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法,因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以做出正確的判斷。
1. 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1)心率(HR)
麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別。
(2)無創(chuàng)血壓(NIBP)
血壓監(jiān)測(cè)通常采用無創(chuàng)袖帶血壓,一般維持術(shù)中收縮壓大于90 mmHg或平均動(dòng)脈血壓(MAP)大于60 mmHg。
(3)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度
尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0 ml/(kg?h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)。
(4)脈搏血氧飽和度(SpO2)
SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo),在組織血流灌注良好的情況下,如果SpO2波形描記隨呼吸變化,則提示患者血容量不足。
(5)超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲(TEE),已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo),可有效評(píng)估心臟充盈程度。
推薦意見3:麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓,密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其隨呼吸的相關(guān)變化(C級(jí))。
2. 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)
(1)中心靜脈壓(CVP)
CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓通氣)進(jìn)行記錄,應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)。
(2)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)
有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液,若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%,或收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。
(3)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)
PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo),PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一。
(4)心室舒張末期容量(EDV)
EDV是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo),EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左心EDV采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定,右心EDV采用漂浮導(dǎo)管測(cè)定。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)。
(5)FloTrac
FloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。
推薦意見4:大手術(shù)患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP,重視其動(dòng)態(tài)變化;重癥和復(fù)雜手術(shù)患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化(C級(jí))。
3. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)
(1)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH(pHi)及血乳酸
在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo),二者的差值可反映呼吸對(duì)HCO3-的影響程度。
電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)等的變化也需進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜CO2(pHi與PgCO2)監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo),對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。
推薦意見5:重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè),及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)、血糖變化和血乳酸水平(B級(jí)*)。
(2)血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)測(cè)定
貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括:①心輸出量增加,②全身器官的血流再分布,③增加某些組織血管床的攝氧率,④調(diào)節(jié)Hb與氧的結(jié)合力,遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大的情況時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)Hb含量。
推薦意見6:大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct,以了解機(jī)體的氧供情況(C級(jí)*)。
(3)凝血功能測(cè)定
大量輸血、輸液及術(shù)野廣泛滲血時(shí)均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血栓彈性描記圖(TEG)和Sonoclot凝血及血小板功能分析。
四、術(shù)中液體治療方案
(一)麻醉手術(shù)期間液體需要量
麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括:
1. 每日正常生理需要量;
2. 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量;
3. 麻醉手術(shù)期間液體再分布;
4. 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張;
5. 術(shù)中失血、失液量。
應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療,方可在達(dá)到維持有效血容量的同時(shí),確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡,并控制血糖于正常范圍。
推薦意見7:重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量(D級(jí)*)。
(二) 術(shù)中液體治療方案
1. 每日正常生理需要量
麻醉手術(shù)期間的生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始計(jì)算,直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見表1。
2. 術(shù)前累計(jì)缺失量
患者術(shù)前禁水、禁食后,由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充,存在一定程度的體液缺失,此部分應(yīng)以晶體液補(bǔ)充?？筛鶕?jù)術(shù)前禁食時(shí)間對(duì)這部分缺失量進(jìn)行估算:以禁食8小時(shí)、體重70 kg的患者為例,液體缺失量約為(4×10+2×10+1×50)ml/h×8 h=880 ml,由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用,實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。
部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失,如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液(包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等),也應(yīng)視為術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充,并采用與丟失體液成分相近的液體,故主要選擇晶體溶液,并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。
推薦意見8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級(jí)*)。
3. 麻醉手術(shù)期間液體再分布:
麻醉手術(shù)期間存在體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量丟失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,須給予患者正確評(píng)估和對(duì)癥處理。
推薦意見9:術(shù)中的液體分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充(E級(jí)*)。
專家評(píng)論
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王俊科教授:
隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床研究中的廣泛應(yīng)用,使得臨床醫(yī)療對(duì)疾病的診治技術(shù)逐漸走向規(guī)范化,并制定出各種共識(shí)或指南指導(dǎo)臨床工作。這些指南對(duì)減少臨床工作中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,降低對(duì)患者的傷害,改善療效和預(yù)后以及提高醫(yī)療質(zhì)量都具有指導(dǎo)性作用。
有關(guān)麻醉期間的液體治療歷來存在很多爭(zhēng)論。臨床上對(duì)“補(bǔ)什么”和“補(bǔ)多少”一直未能達(dá)成共識(shí),國(guó)內(nèi)外均無可參考的相關(guān)指南,故這部《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)》的制定具有開創(chuàng)性意義。鑒于液體治療問題百家爭(zhēng)鳴的現(xiàn)狀及臨床實(shí)際情況的復(fù)雜性,制定出全國(guó)統(tǒng)一的公式化補(bǔ)液方案既不可能,也不合適。但該共識(shí)在核心問題上,如補(bǔ)充各部分液體需要量及液體種類選擇方面,結(jié)論十分明確,有較好的臨床指導(dǎo)意義?？傮w來看,該共識(shí)條理清楚、重點(diǎn)突出,基本反映了液體治療的最新觀點(diǎn)和研究現(xiàn)狀,其制定對(duì)于提高麻醉質(zhì)量,尤其是更新基層醫(yī)院麻醉科醫(yī)師的知識(shí)將起到積極作用。(轉(zhuǎn)自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào))
