圍手術(shù)期液體管理
來源: 采供血部發(fā)布時間：2009-08-01
作者：
演講者：以色列特拉維夫索拉斯基醫(yī)學中心 馬托（Matot）
輸液方案存爭議
由于研究對象、手術(shù)種類、輸液方案等不同，近年有關(guān)圍手術(shù)期輸液量對患者預(yù)后影響的研究得出相互矛盾的結(jié)論。
在小手術(shù)或急診手術(shù)中進行的研究顯示，高容量液體治療方案可改善患者蘇醒早期癥狀（如頭暈、惡心、嘔吐等）和肺功能，縮短住院時間。但該結(jié)論不能拓展至第三間隙液體丟失顯著、應(yīng)激反應(yīng)較強且毛細血管通透性發(fā)生改變的大手術(shù)。
廣泛用于肺部手術(shù)的“干”液體管理方案可降低肺部并發(fā)癥，這支持了該方案用于高風險患者（當進行大手術(shù)治療時）的安全性。然而，非胸部的大手術(shù)目前仍缺乏最佳圍手術(shù)期液體管理方案。
過量輸液并發(fā)癥多
在圍手術(shù)期進行開放式液體輸注可使患者體重增加3～10 kg，這提示液體處于正平衡。研究顯示，體重增加與患者在ICU停留時間延長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高相關(guān)。
研究顯示，于3 h內(nèi)輸注林格液40 ml/kg較5 ml/kg可導致健康志愿者的體重顯著增加和肺功能降低。
最近，一項在擇期結(jié)腸切除術(shù)患者中進行的研究反駁了開放式液體輸注可增加組織氧合并降低術(shù)后切口感染發(fā)生率的假說。研究顯示，大手術(shù)中的大量液體復(fù)蘇可損傷正中神經(jīng)。術(shù)后液體正平衡還可導致腸道水腫，進而引起腸道功能障礙。大量輸液造成的低蛋白血癥則可導致胃排空延遲，小腸蠕動減慢和術(shù)后腸梗阻。
限制性輸液優(yōu)點多
改善腹部手術(shù)患者預(yù)后
禁食、胃腸道準備、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中術(shù)后液體和電解質(zhì)丟失均可導致腹部手術(shù)患者發(fā)生一定程度脫水，但液體丟失量又很難被準確估算。傳統(tǒng)推薦，在圍手術(shù)期應(yīng)以10～15 ml/（kg·h）的速率進行補液，但該方案并無支持證據(jù)且最近亦開始受到質(zhì)疑。
多項研究顯示，在結(jié)腸或結(jié)直腸切除術(shù)及各種腹腔手術(shù)的圍手術(shù)期進行限制性輸液，可減輕患者術(shù)后體重、提高白蛋白濃度、縮短住院時間、加速胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥且對腎功能無顯著影響。
在肝移植術(shù)中，液體超負荷是移植物功能低下的預(yù)測指標，并可致術(shù)后并發(fā)癥增多。在肝葉切除術(shù)中，維持較低的中心靜脈壓可減少失血量和輸血需求。
節(jié)省醫(yī)療資源
為減少醫(yī)療資源浪費，越來越多的臨床醫(yī)師、醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)資助者都在為減少患者術(shù)后不必要的住院時間而努力，而胃腸道功能障礙對醫(yī)療資源的使用有很大影響。
貝內(nèi)特-格雷羅（Bennett-Guerrero）等證實，非心臟手術(shù)患者住院時間延長的最主要原因是胃腸道功能障礙。術(shù)中使用限制性液體管理方案可加快胃腸道功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥并顯著縮短住院時間。
膠體輸注優(yōu)于晶體液
有學者建議用食管多普勒超聲監(jiān)測心輸出量和每搏量，以實施目標導向液體輸注（膠體液最為適宜）。
加恩（Gan）等發(fā)現(xiàn)，對預(yù)計失血量＞500 ml的大手術(shù)患者實施目標導向液體輸注，可降低惡心、嘔吐發(fā)生率，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間且不增加術(shù)后并發(fā)癥。三項針對結(jié)腸切除術(shù)患者的研究亦得到同樣結(jié)果。然而在上述所有研究中，與對照組相比，目標導向組患者接受了更多的膠體液。這提示造成兩組間結(jié)果差異的可能原因是輸注液體種類的不同，而非輸液方法的差異。
Gan隨后的研究顯示，與晶體液比較，術(shù)中輸注膠體液可降低患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，改善轉(zhuǎn)歸。米森（Mythen）和辛克萊（Sinclair）等分別發(fā)現(xiàn)，多普勒導向膠體液輸注可改善心臟手術(shù)患者的腸道黏膜灌注，降低并發(fā)癥發(fā)生風險并縮短住院時間，亦可改善髖部手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時間。
（佛山市第一人民醫(yī)院 梁樺 鄧碩曾 整理）責任編輯 杜卉（轉(zhuǎn)自中國醫(yī)學論壇報）
