重視術(shù)后液體治療 合理應(yīng)用人工膠體
來源: 采供血部發(fā)布時(shí)間：2010-08-05
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（2010年北京費(fèi)森尤斯卡比廈門外科高峰論壇紀(jì)要）
2010年6月13日，北京費(fèi)森尤斯卡比2010年外科高峰論壇在美麗的濱海城市廈門召開。會(huì)議邀請(qǐng)了上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳肇漢教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院冷希圣教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姜洪池教授、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦新裕教授和中國醫(yī)大一附院劉永鋒教授等共同擔(dān)任主席，并邀請(qǐng)了來自全國外科界的專家學(xué)者共150余人參與會(huì)議。與會(huì)專家學(xué)者就“重視術(shù)后液體治療，減少術(shù)后并發(fā)癥”以及“關(guān)愛生命，合理用血”兩大主題進(jìn)行了深入的探討，以下簡(jiǎn)要介紹本次會(huì)議的部分內(nèi)容。
外科液體治療新進(jìn)展
圍手術(shù)期液體治療進(jìn)展
北京友誼醫(yī)院張忠濤教授指出，外科液體治療的目的就是維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥和死亡率。液體治療是外科病人術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)，近年來其重要性日益受到重視。
2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)專門制定了外科膠體治療的專家指導(dǎo)意見，對(duì)規(guī)范外科液體治療起到了積極的推動(dòng)作用。然而臨床上涉及晶體與膠體的選擇、人工膠體與白蛋白之爭(zhēng)，以及限制補(bǔ)液量是否更加有益、如何實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療等仍無定論。
由于晶體和膠體的擴(kuò)容效果不同，在液體治療過程中各有其作用。等滲晶體液輸入后將在細(xì)胞外液進(jìn)行均一分布，約80%的液體進(jìn)入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內(nèi)。主要用于補(bǔ)充機(jī)體水分的丟失及維持電解質(zhì)平衡；膠體溶液輸注后主要分布于血管內(nèi)，用于擴(kuò)充血容量以維持有效的循環(huán)血量，可有效升高血壓、增加心輸出量、提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。天然膠體溶液-白蛋白來源緊張且價(jià)格昂貴，近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充并不能改善患者預(yù)后，且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此白蛋白目前主要用于糾正嚴(yán)重的低白蛋白血癥，通常不用來擴(kuò)充血容量。
自20世紀(jì)開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨床應(yīng)用日益廣泛。新一代羥乙基淀粉——6 % 羥乙基淀粉（130/0.4）（萬汶）較以往產(chǎn)品擴(kuò)容效果更好，副作用明顯減少，價(jià)格合理，易于獲取，已在臨床普遍使用。各位外科醫(yī)師應(yīng)更多地關(guān)注液體治療的個(gè)體化及目標(biāo)。
腹部大手術(shù)的相關(guān)液體治療
浙江邵逸夫醫(yī)院的蔡秀軍教授對(duì)腹部大手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的液體治療進(jìn)行了總結(jié)。腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的液體治療是維持病人水電解質(zhì)平衡，保證充足有效血容量，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。液體治療與患者心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)、血管壁完整、血液稀釋、機(jī)體凝血功能、炎癥、組織水腫等各方面息息相關(guān)；而不同種類液體在血管內(nèi)維持的時(shí)間，產(chǎn)生的擴(kuò)容效果不盡相同。因此選擇合適的種類，合理的劑量對(duì)病人術(shù)后大循環(huán)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注密切相關(guān)。
出血性休克的復(fù)蘇
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的蔡建強(qiáng)教授指出，對(duì)于出血性休克, 傳統(tǒng)液體復(fù)蘇觀念和臨床措施是盡早、盡快輸注大量的等滲晶體和膠體液，以快速恢復(fù)有效循環(huán)容量，改善生命體征，保證重要臟器的灌注，稱為早期復(fù)蘇或充分性復(fù)蘇。然而，近年越來越多的動(dòng)物及臨床研究表明，大量液體復(fù)蘇可能嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，破壞機(jī)體免疫功能，加重酸中毒；損害凝血功能及攜氧能力；大量液體進(jìn)入組織間隙造成肺水腫及組織水腫，不利于氧彌散，進(jìn)一步加重組織缺氧。因此，限制性液體復(fù)蘇作為一種新的液體復(fù)蘇理念在臨床上越來越受到重視。
限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，將機(jī)體血壓維持在一個(gè)既能保證組織器官血流灌注又不擾亂機(jī)體正常代償機(jī)制的較低水平，一般認(rèn)為應(yīng)將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50~60 mmHg水平作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)。同時(shí)，由于白蛋白可滲漏至組織間隙加重組織水腫，影響肺氧合功能和腎功能，其在休克患者液體治療中的作用越來越受到質(zhì)疑。此外，人血白蛋白還有價(jià)格昂貴、不易獲得、導(dǎo)致過敏反應(yīng)以及可能導(dǎo)致病毒感染等缺點(diǎn)。已有多項(xiàng)臨床研究表明應(yīng)用白蛋白可增加危重患者尤其是合并腦損傷患者的死亡率。
膿毒癥患者的液體治療
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授指出，天然膠體如血漿與白蛋白用于膿毒癥患者的液體治療，雖然可提高膠體滲透壓，但在感染的情況下，白蛋白在體內(nèi)的分布半衰期明顯縮短，最短僅有1天；同時(shí)由于毛細(xì)血管滲漏，大量白蛋白漏出血管外，成為后期組織水腫的因素之一。資源有限、價(jià)格昂貴更限制了白蛋白與血漿的使用。而人工膠體羥乙基淀粉溶液往往是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的常備液體，因可及時(shí)獲得，長(zhǎng)時(shí)間有效維持膠體滲透壓，負(fù)作用少而成為首選的膠體。
重癥胰腺炎的液體治療
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院的孫備教授指出，在重癥急性胰腺炎（SAP）急性反應(yīng)期，合理的液體治療方案應(yīng)在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，減少液體潴留、防治胰外器官功能障礙、促使液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn)。
由于SAP早期全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS）會(huì)使大量晶體液滲出血管外，加重組織水腫和液體正平衡，無法持久維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注，加重組織缺氧，故建議晶體、膠體聯(lián)合使用，合理搭配，按晶、膠體比例2┱1進(jìn)行持續(xù)輸注，“取長(zhǎng)補(bǔ)短、各盡其職”，從而獲得良好的治療效果。既可恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。
肝移植病人的液體治療
廣州中山三院的楊揚(yáng)教授在肝移植病人的液體治療演講中指出，肝移植圍手術(shù)期從補(bǔ)充血容量和減輕炎癥反應(yīng)及毛細(xì)血管滲漏的目的而言，更適宜使用人工膠體液。由于白蛋白的分子質(zhì)量較小，輸入后仍可能有一部分滲漏至血管外，導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織水腫，不利于組織灌注。相比之下，羥乙基淀粉分子質(zhì)量大，在毛細(xì)血管滲漏的情況下具有“堵漏”作用，比白蛋白或血漿有更好的擴(kuò)容效應(yīng)。羥乙基淀粉還具有抑制炎性因子釋放，能穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和功能，減輕毛細(xì)血管滲漏的作用。新一代6%羥乙基淀粉（130/0.4）（萬汶）相對(duì)副反應(yīng)最小，對(duì)凝血及腎功能的影響小，即使病人存在嚴(yán)重的腎功能損害，也不會(huì)產(chǎn)生血漿蓄積作用，而又能保持一定的擴(kuò)容效力。
關(guān)愛生命 合理用血
廣東省人民醫(yī)院的區(qū)金銳教授首先指出，外科醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并合理使用血制品——輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；輸全血解決不了營養(yǎng)問題；不能輕易用血漿來補(bǔ)充血容量；輸全血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合；全血、血漿和白蛋白不宜當(dāng)營養(yǎng)品使用……要減少“安慰血”、“人情血”、“營養(yǎng)血”和“保險(xiǎn)血”的使用。外科醫(yī)師需要對(duì)科學(xué)、安全、合理用血知識(shí)技術(shù)有充分的認(rèn)知，把有限的血資源用于最需要的病人，充分發(fā)揮輸血對(duì)搶救病人生命的作用。同時(shí)減少濫用血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)和危害，減少浪費(fèi)，合理使用血漿代用品，節(jié)約寶貴資源。
隨后，上海中山醫(yī)院的吳國豪教授介紹了自體血回收的方法，同時(shí)分享了中山醫(yī)院心外科在自體血回收中的經(jīng)驗(yàn)。哈爾濱醫(yī)大附屬醫(yī)院的劉連新教授分別從成分輸血、鼓勵(lì)自體輸血和藥物替代輸血三方面介紹了合理用血的新技術(shù)和新方法。北京協(xié)和醫(yī)院的馬恩陵教授指出，我們對(duì)于經(jīng)常使用的天然膠體白蛋白存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，誤認(rèn)為白蛋白是創(chuàng)傷愈合的必須條件。1998年Cochrane薈萃分析 以及2004年的SAFE研究均證實(shí)了白蛋白并未減少術(shù)后死亡率和并發(fā)癥。國內(nèi)多中心的大規(guī)模臨床試驗(yàn)（START研究），比較了白蛋白和6 % 羥乙基淀粉（130/0.4）（萬汶）對(duì)腹部大、中手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。兩組之間的術(shù)后并發(fā)癥沒有顯著差異，結(jié)論認(rèn)為腹部大中型手術(shù)患者，當(dāng)其血漿白蛋白濃度≥25 g/L時(shí)，應(yīng)用6 % 羥乙基淀粉（130/0.4）（萬汶）與20 % 白蛋白相比，在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面，效果是一樣的，但前者價(jià)格更低，使用更安全，是理想的血漿代用品。
結(jié)語
北京費(fèi)森尤斯外科高峰論壇的召開，對(duì)于推動(dòng)我國合理用血、正確認(rèn)識(shí)白蛋白在容量治療中的作用、合理應(yīng)用人工膠體、積極開展血液稀釋、自體血回收技術(shù)，以及樹立液體治療的現(xiàn)代觀念有重要意義。通過這樣的探討和經(jīng)驗(yàn)分享，臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)后液體治療的現(xiàn)代觀念將會(huì)進(jìn)一步形成共識(shí)，并實(shí)施于臨床實(shí)踐，使廣大的患者獲益。
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者：文文 整理 冷希圣 審校
