2026年2月11日
規(guī)范外科醫(yī)師行為 促進臨床合理用血
? 為指導(dǎo)和規(guī)范外科系統(tǒng)科學(xué)、合理使用血液（包括血液制品），減少失血和不必要輸血，改善病人轉(zhuǎn)歸，把有限的血液資源用于真正需要的病人，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院制定了適用成人心血管手術(shù)的外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程（嬰幼兒手術(shù)參考該規(guī)程）。本文對其主要內(nèi)容進行摘要介紹。
外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程
一 外科醫(yī)師提高止血技術(shù)水平和增強責(zé)任心，盡最大努力減少術(shù)中和術(shù)后失血
1.外科醫(yī)生是減少手術(shù)出血的最重要力量。術(shù)中止血要求外科醫(yī)生細心、耐心和具有責(zé)任心。具體要求：①上級醫(yī)師手術(shù)時，原則上由第一助手負責(zé)開胸、關(guān)胸。如果關(guān)胸時出血、滲血較多，應(yīng)及時與術(shù)者聯(lián)系，商量治療方案；②低年資醫(yī)師（包括進修醫(yī)師）獨立完成外科操作時（如取靜脈，開關(guān)胸），應(yīng)由病房上級醫(yī)師把關(guān)，強化血液保護意識，努力減少失血。
2.二次開胸止血指征：術(shù)后早期突發(fā)大量出血（10 ml/kg/h以上，或8 ml/kg連續(xù)2小時）、縱隔胸腔引流血液≥5 ml/kg/h連續(xù)3小時以及心包填塞等其他需要開胸止血的情況，應(yīng)立即進行開胸止血手術(shù)。嚴防存在僥幸心理或怕承擔(dān)二次開胸責(zé)任拖延病情，使失血增多，給病人和血液資源造成更大損失。
3.加強病人術(shù)前凝血功能方面的準備：⑴觀察病人是否存在貧血，分析原因并進行治療；⑵是否存在凝血病，原因：①先天性（血友病A或B，血管性血友病等），②獲得性：如肝臟疾病，或服用阿司匹林、華法林或氯吡格雷等。要求：擇期手術(shù)病人術(shù)前停用華法林3天以上，并有凝血酶原時間（PT）正常的化驗結(jié)果；阿司匹林或氯吡格雷停用7天以上；急診病人除外。
4.術(shù)前識別需要輸血的“高?！辈∪?。心血管手術(shù)病人的血液用品需求特點是：約15%～20% 的心血管手術(shù)病人輸血量占心血管手術(shù)病人總用血量的80%，將前者定義為輸血“高?！辈∪恕Ｐg(shù)前識別這些輸血“高?！辈∪瞬嵤┳罡呒墑e的血液保護措施，對減少出血和輸血量至關(guān)重要。輸血“高?！币蛩匕ǎ焊啐g（>70歲），術(shù)前貧血，體重小于50 kg，急診手術(shù)，術(shù)前未?？鼓帲忍旎蚝筇炷惓?，再次手術(shù)，復(fù)雜手術(shù)（瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)、夾層動脈瘤、大血管手術(shù)），合并疾?。喝缧脑葱孕菘恕⒊溲孕乃?、左室功能低下、肝腎功能不全、胰島素依賴糖尿病等。
5.積極治療術(shù)前和術(shù)后貧血，或增加紅細胞含量。對術(shù)前血紅蛋白低于120g/L的擇期手術(shù)患者應(yīng)積極針對貧血病因進行治療。包括：鐵劑、維生素和葉酸治療，必要時應(yīng)用重組促紅細胞生成素（EPO）。
二 麻醉醫(yī)師應(yīng)加強圍手術(shù)期血液保護
1.術(shù)前評估病人時注意發(fā)現(xiàn)和識別輸血“高?！辈∪?，在圍術(shù)期對其實施最高級別血液保護措施。
2.術(shù)中維持合適麻醉深度，避免高動力循環(huán)狀態(tài)（心率快、血壓高），必要時用輔助藥物控制血壓，以最大限度減少出血。病人除術(shù)前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）外，收縮壓一般不超過120 mmHg。
3.進行動、靜脈穿刺置管操作時，盡力避免血液丟失。
4.減少診斷性失血：在保證安全的前提下，減少術(shù)中全血凝血時間（ACT）和血氣檢查次數(shù)。血氣和ACT同時檢查所采集血液不超過1.5 ml，單獨檢查采集血液不超過1 ml。對小兒更需注意。
5.關(guān)注病人復(fù)溫、保溫。體外循環(huán)（CPB）手術(shù)停機前，膀胱溫應(yīng)>36℃。非CPB手術(shù)病人入室前手術(shù)床應(yīng)用水箱40℃加溫，術(shù)中病人溫度維持在36℃以上。
6.合理的抗凝管理。CPB手術(shù)應(yīng)保證充分抗凝，在不影響外科操作的前提下，切皮前給肝素有利于防止和減輕手術(shù)引起的凝血激活，減少凝血因子消耗，有利于CPB后凝血功能恢復(fù)。CPB后，中和肝素時，魚精蛋白首次劑量不要超過1:1 (對CPB時間超過2小時者，首次劑量不應(yīng)超過1:0.75) ，以避免短時間大量魚精蛋白對血小板功能的抑制作用。需強調(diào)指出，中和肝素不是一次性行為，而是一個過程。從給魚精蛋白開始到術(shù)后6小時內(nèi)，應(yīng)隨時評估是否存在肝素的殘余作用，并及時補充魚精蛋白。
7.需要時麻醉醫(yī)師應(yīng)實施急性等容血液稀釋，但應(yīng)保證病人安全和放出血的質(zhì)量。
8.預(yù)防性應(yīng)用合成抗纖溶藥物（“高危”病人必須應(yīng)用），如氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸或6－氨基乙酸（任選一種）。氨甲環(huán)酸推薦用法：總劑量30 mg/kg。CPB前靜脈注射10 mg/kg，10 mg/kg加入體外循環(huán)預(yù)充液中，10 mg/kg持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效價分別是氨甲環(huán)酸的1/2和1/10。
9.術(shù)中病人發(fā)生凝血異常時，應(yīng)積極使用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)凝血病的診斷和治療。
三 體外循環(huán)醫(yī)師的血液保護措施
1.建議對所有病人（‘高?！∪吮仨毷褂茫那衅ぶ量p皮使用血液回收機，帶血紗布不得丟棄，盡量收集術(shù)中失血，洗滌后回輸給病人。
2.體外循環(huán)醫(yī)師在CPB前應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前的血紅蛋白計算轉(zhuǎn)機中血紅蛋白水平。CPB中血紅蛋白低于60 g/L，應(yīng)該輸紅細胞，對存在腦缺血風(fēng)險病人應(yīng)維持血紅蛋白在70 g/L以上。如果CPB中血紅蛋白>90 g/L，且血容量充足時，建議從腔靜脈放血保存。
3.建議體外循環(huán)（特別是CPB時間超過2小時）使用膜式氧合器和肝素涂抹技術(shù)。
4.對超濾技術(shù) 轉(zhuǎn)機中嚴重血液稀釋及術(shù)前心功能差等有適應(yīng)證的病人，應(yīng)積極超濾，停機時血紅蛋白應(yīng)在70～80 g/L以上。
5.體外循環(huán)機器余血應(yīng)回收、回輸。如余血過多（超過2000 ml）或體外循環(huán)超過6小時，可以將余血洗滌后回輸給病人。
6.對CPB心血管手術(shù)，將機器余血回收后，建議用500~1000 ml生理鹽水將體外循環(huán)管路沖洗后，用血液回收機洗滌回收紅細胞，回輸給病人。
四 術(shù)后重癥監(jiān)護病房醫(yī)師的血液保護職責(zé)
1.術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）的醫(yī)師，應(yīng)嚴格掌握并監(jiān)督外科醫(yī)師遵守二次開胸手術(shù)和輸血的指征。
2.當(dāng)病人發(fā)生凝血異常時，應(yīng)積極使用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)凝血病的診斷和治療。
3.合理計劃病人血液標本檢查次數(shù)，努力減少診斷性失血。
4.術(shù)后ICU應(yīng)盡早開展引流血的回收工作。對術(shù)后早期失血多的病人（術(shù)后6小時內(nèi)縱隔心包出血量達到或超過600 ml），在保證無菌的前提下，應(yīng)盡量回收失血，經(jīng)洗滌后回輸給病人。
五 充分發(fā)揮血栓彈力圖在心血管手術(shù)圍手術(shù)期對凝血異常的診斷和指導(dǎo)治療作用
1.建議在發(fā)生凝血異常時使用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后凝血病的診斷和治療。TEG也可以用于術(shù)前凝血狀態(tài)的評估。
2.強烈建議某些輸血“高?！辈∪耍谛g(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均通過TEG來及時評價患者凝血狀況，指導(dǎo)輸血（血液制品）治療，如主動脈夾層手術(shù)、全主動脈置換手術(shù)、心臟移植手術(shù)、二次心臟血管手術(shù)、急診冠脈搭橋術(shù)、術(shù)前存在凝血異常等手術(shù)病。
六 嚴格掌握輸血指征
心血管手術(shù)血液制品輸用目的包括糾正貧血和改善凝血功能兩部分，以最終改善血液的攜氧能力和減少出血。在決定輸血治療時，我們需要權(quán)衡改善組織氧供和血液傳播疾病及其他不良反應(yīng)之間的利弊關(guān)系，同時，血液作為拯救生命的稀缺資源，要求我們必須謹慎做出決定。
本文來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 日期：2011-04-18
社會事務(wù)科 吳駿 轉(zhuǎn)載