2026年2月11日
從成分輸血到患者血液管理（Patient Blood Management，PBM）（一）
??? 輸血醫(yī)學(xué)是一門(mén)古老而年輕的學(xué)科。1818年英國(guó)醫(yī)生James Blundell首次成功實(shí)施人對(duì)人的輸血；1900年Karl Landsteiner 發(fā)現(xiàn)ABO血型，標(biāo)志著現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)端；1930年代伴隨血液庫(kù)存技術(shù)的出現(xiàn)，輸血的臨床意義變得日益顯著，并連同麻醉術(shù)與無(wú)菌術(shù)，成為現(xiàn)代外科學(xué)的三大基石。近百年來(lái)的發(fā)展使得輸血醫(yī)學(xué)從一項(xiàng)臨床技術(shù)演變成為一門(mén)重要的醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科，始終呈現(xiàn)蓬勃的活力。
??? 近十年來(lái)，在大量循證醫(yī)學(xué)研究的推動(dòng)下，輸血醫(yī)學(xué)的理念發(fā)生了根本性的改變，從“以血液成分為中心”轉(zhuǎn)向“以患者病情轉(zhuǎn)歸為中心”，后者就是本世紀(jì)以來(lái)逐漸被廣泛接受的輸血醫(yī)學(xué)新理念“患者血液管理”（PBM）。我將以一系列文章，介紹PBM的源起、發(fā)展與展望。
??? 上世紀(jì)七十年代，成分輸血的理念成為輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的共識(shí)，從那時(shí)至今的四十年，以血液成分為中心的輸血醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)成為國(guó)際通行的學(xué)術(shù)規(guī)范，主要包括以下原則：
??? 1）盡可能將每一份全血都分離成為紅細(xì)胞、血小板與血漿，分別滿(mǎn)足不同的輸注需求：貧血、血小板減少與凝血功能障礙；
??? 2）每單位血液成分都要符合相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；
??? 3）庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)的血液成分優(yōu)先供應(yīng)臨床輸注，即先進(jìn)先出原則，以避免由于過(guò)期而引起血液成分浪費(fèi)。
??? 近幾十年來(lái)，隨著研究的深入，人們對(duì)于輸血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面，對(duì)于輸血療效的評(píng)估也益發(fā)審慎。輸血的風(fēng)險(xiǎn)如急性及遲發(fā)性溶血反應(yīng)、經(jīng)血傳播疾病如HBV、HCV、HIV等、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）、輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。═A-GVHD）等，這些已逐漸為人們所熟悉并高度關(guān)注。在發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著血液管理流程的日益嚴(yán)密與系統(tǒng)，與檢驗(yàn)技術(shù)的不斷改進(jìn)，一些嚴(yán)重的輸血不良事件，如致死性溶血反應(yīng)與HIV感染等，其發(fā)生率已經(jīng)降至百萬(wàn)分之一以下。但與此同時(shí)，與免疫抑制相關(guān)的輸血風(fēng)險(xiǎn)在臨床上卻不斷涌現(xiàn)，越來(lái)越受到重視。
??? 輸血從其本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種組織移植。同其他器官移植類(lèi)似，血液制品的輸注會(huì)在受者體內(nèi)引發(fā)一系列復(fù)雜的免疫反應(yīng)。早在上世紀(jì)四五十年代，臨床醫(yī)生就注意到一個(gè)有意思的現(xiàn)象，對(duì)于預(yù)備進(jìn)行腎移植的患者，給予其異體輸血，可以提高移植成功率。對(duì)于這一觀(guān)點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，但卻提示了輸血對(duì)于受血者免疫功能的影響。
??? 越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，輸血會(huì)帶來(lái)對(duì)于病情轉(zhuǎn)歸的不利影響，如死亡率與感染率增加，術(shù)后并發(fā)癥增加，腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等等。輸血影響患者病情轉(zhuǎn)歸的相關(guān)研究非常多，在PubMed上用“blood transfusion and patient outcome”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，返回文獻(xiàn)9284篇，在此僅舉較有代表性的一例。美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心心胸麻醉科的Koch CG 等對(duì)11963名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者進(jìn)行了觀(guān)察性隊(duì)列研究。 Koch將患者依據(jù)病情嚴(yán)重評(píng)分給予分組，其中48.6%的患者接受了輸血。在對(duì)臨床數(shù)據(jù)使用邏輯回歸統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行修正后，Koch發(fā)現(xiàn)輸血是患者死亡率與發(fā)病率的獨(dú)立相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子，而且死亡率與發(fā)病率與輸血的量、所屬血液的庫(kù)存時(shí)間均有相關(guān)性。Koch的研究結(jié)果發(fā)表在2006年6月份的Critical Care Medicine雜志上。 （待續(xù)）
上海市血液中心 臨床輸血服務(wù) 謝東甫 撰稿