2026年2月11日
輸注“更新鮮”血液未見有利于病情轉(zhuǎn)歸
??? 血液儲(chǔ)存時(shí)間是否會(huì)影響輸血患者的病情轉(zhuǎn)歸？這一直是頗具爭(zhēng)議的臨床輸血問題，也是當(dāng)前輸血醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。
??? 日前，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）發(fā)表了一項(xiàng)有重要參考價(jià)值的多中心盲法隨機(jī)臨床研究，研究結(jié)果顯示重癥患者輸注儲(chǔ)存8天以內(nèi)的“新鮮血液”與按照“先進(jìn)先出”原則的常規(guī)用血（儲(chǔ)存時(shí)間22±8.4天）相比，以90天死亡率為主要結(jié)局指標(biāo)的患者病情轉(zhuǎn)歸無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
??? 這項(xiàng)由加拿大健康研究所（Canadian Institute of Health Research）支持的“血液壽命評(píng)估”（Age of Blood Evaluation, ABLE）研究覆蓋了包括加拿大（26個(gè)）、英國(guó)（20個(gè)）、法國(guó)（10個(gè)）、荷蘭（7個(gè)）和比利時(shí)（1個(gè)）的64個(gè)醫(yī)學(xué)中心，研究對(duì)象為進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）7天內(nèi)首次申請(qǐng)使用紅細(xì)胞的患者，這些患者均在18歲以上，且預(yù)估至少需要48小時(shí)的侵入或非侵入式的機(jī)械通氣。參與研究的醫(yī)學(xué)中心所使用的紅細(xì)胞成分均在儲(chǔ)存前常規(guī)去除白細(xì)胞（Leukoreduction）并保存于鹽水-腺苷-葡萄糖-甘露醇（SAGM）添加液中。
??? 自2009年3月至2014年5月，各中心共有符合條件的19196名ICU患者，其中16605名患者因之前輸過紅細(xì)胞、住院期間接受了擇期心臟外科治療、有預(yù)期壽命不足3個(gè)月的終末期疾病、因病情緊急來不及準(zhǔn)備紅細(xì)胞包裝（遮蔽紅細(xì)胞采集和過期日期）、退出ICU或停止部分監(jiān)護(hù)等原因被排除；另有81名患者拒絕簽署知情同意書而退出。剩余2510名患者納入ABLE，隨機(jī)分為輸“新鮮血”組（儲(chǔ)存6.1±4.9天，以下簡(jiǎn)稱“新鮮血組”）1211人和常規(guī)輸血組（儲(chǔ)存22±8.4天，以下簡(jiǎn)稱“常規(guī)組”）1219人。
??? 研究者將隨機(jī)分組90天內(nèi)任何原因?qū)е碌乃劳鲈O(shè)定為主要結(jié)局指標(biāo)；次要結(jié)局指標(biāo)包括器官功能不全，感染（包括院內(nèi)肺炎、深層組織感染如腹膜炎和縱隔炎、菌血癥等），住院時(shí)間和住ICU時(shí)間，呼吸、血流動(dòng)力和腎功能支持時(shí)間。除比較兩組間的風(fēng)險(xiǎn)率之外，研究者還特別對(duì)“新鮮血組”中所輸注血液儲(chǔ)存時(shí)間7天的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較分析。
??? 臨床試驗(yàn)中存在多種可能影響結(jié)局指標(biāo)的獨(dú)立混淆變量，如中心（治療差異）、年齡、性別、伴發(fā)疾病、疾病嚴(yán)重程度等。研究者對(duì)疾病嚴(yán)重程度按照“急性生理與慢性健康二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)”（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ, 0-70）和多器官功能不全評(píng)分（Multiple Organ Dysfunction Score, 0-24）加以標(biāo)準(zhǔn)化，使用多變量邏輯回歸模型對(duì)上述變量加以修正后計(jì)算絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異。
??? 研究結(jié)果顯示在隨機(jī)分組90天時(shí)，“新鮮血組”1211名患者中448人死亡（37.0%）；“常規(guī)組”1219名患者中430人死亡（35.3%）（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差，1.7百分點(diǎn)；95%置信區(qū)間[CI]，-2.1至5.5）。在生存分析中，“新鮮血組”的死亡危害比與“常規(guī)組”比較為1.1（95% CI，0.9-1.2；P=0.38）。兩組間的次要結(jié)局指標(biāo)（主要并發(fā)疾病、呼吸、血液動(dòng)力學(xué)和腎臟的支持治療時(shí)間、住院時(shí)間與輸血反應(yīng)發(fā)生率）和不同亞組（年齡、APACHE評(píng)分、紅細(xì)胞輸注單位數(shù)、疾病類別如內(nèi)科、外科、外傷）之間的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
??? 全文見：
http://www.ly-st.com/doi/full/10.1056/NEJMoa1500704#t=article
譯者述評(píng)：
??? 在現(xiàn)代采供血體系中，血液在輸注給患者之前需要經(jīng)過檢測(cè)、成分制備、入庫(kù)、發(fā)放等必需的流程，最終用于臨床輸注的血液成分一般都經(jīng)過一段時(shí)間的儲(chǔ)存（>72h）；同時(shí)，要維持血液成分的有效活性，儲(chǔ)存時(shí)間又有一定限制。以最具代表性的紅細(xì)胞懸液而言，根據(jù)所添加的保存液的不同，其儲(chǔ)存時(shí)間最長(zhǎng)分別是21天（保存液為ACD/CPD/CP2D）、35天（保存液為CPDA-1）和42天（保存液為SAGM）。目前，臨床用血發(fā)放遵循“先進(jìn)先出”的庫(kù)存管理原則，即庫(kù)存較長(zhǎng)的血液成分先供應(yīng)臨床，以避免因儲(chǔ)存過期而浪費(fèi)寶貴的血液資源。
??? 紅細(xì)胞在體外儲(chǔ)存時(shí)會(huì)發(fā)生一系列生化和形態(tài)改變，包括細(xì)胞膜形態(tài)改變、微囊泡形成，pH值、三磷酸腺苷（ATP）、2，3二磷酸甘油酯（2，3DPG）的降低，磷脂酶、鉀和游離血紅蛋白升高。但這些變化在體內(nèi)是否會(huì)給患者帶來不利影響，相關(guān)研究結(jié)論還存在較大爭(zhēng)議。
??? 根據(jù)ABLE研究者對(duì)相關(guān)研究的回顧，有超過40項(xiàng)的觀察研究認(rèn)為更長(zhǎng)的紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間與死亡率、感染率與住院時(shí)間等不利結(jié)局之間存在相關(guān)性，但這些研究可能存在偏倚，比如病情較重的患者會(huì)輸入更多儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)的血液，以及輸血發(fā)生在臨床事件之后等。
??? 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)。樣本量的大小、設(shè)計(jì)良好的對(duì)照、隨機(jī)化和盲法，這些都決定了臨床試驗(yàn)的質(zhì)量及其結(jié)果的證據(jù)價(jià)值。臨床輸血決策需要基于高質(zhì)量的臨床證據(jù)（強(qiáng)證據(jù)），這也是循證輸血的本質(zhì)要義。輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展與臨床科學(xué)合理輸血需要更多像ABLE這樣的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。
上海市血液中心 臨床輸血服務(wù) 謝東甫 編譯述評(píng)