2026年2月11日
手術(shù)最大訂血清單（MSBOS）及其在患者血液管理（PBM）中的作用
??? 外科手術(shù)用血約占所有臨床用血的2/3，是臨床合理用血的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。
??? 在為一名需要進(jìn)行擇期手術(shù)的患者做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，是否需要申請(qǐng)用血（主要指紅細(xì)胞），申請(qǐng)多少單位，這是一個(gè)經(jīng)常令外科醫(yī)生感到困惑的問題。相當(dāng)一部分術(shù)前用血申請(qǐng)僅僅是基于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或感覺，缺乏可靠的臨床證據(jù)，這樣可能會(huì)造成不必要的配血，甚至不必要的輸血。不必要的配血增加了輸血科的工作負(fù)擔(dān)，并增加了血液過期報(bào)廢的可能；不必要的輸血不僅浪費(fèi)寶貴的血液，還會(huì)給患者帶來健康安全風(fēng)險(xiǎn)。
??? 為了了解臨床用血的實(shí)際狀況，并為臨床輸血實(shí)踐提供一個(gè)可參照的原則，在血液管理領(lǐng)域有單病種輸血調(diào)查的提法。然而，按疾病擬定輸血量的原則并不恰當(dāng)。內(nèi)科疾病，如地中海貧血，患者的血紅蛋白（Hb）水平不同決定了相關(guān)輸血決策的差異。外科疾病如胰腺腫瘤，位于胰尾的腫瘤可能只需要施行比較簡單的胰體尾切除術(shù)，不必輸血；位于胰頭的腫瘤則可能要做比較復(fù)雜的胰十二指腸切除術(shù)，輸血量較大。上述情況說明，按疾病種類難以進(jìn)行輸血量的統(tǒng)計(jì)與分析。對(duì)于需要搶救的急重癥而言（如外傷合并出血性休克），因?yàn)椴∏闀r(shí)刻變化，不宜預(yù)先給予輸血申請(qǐng)的指導(dǎo)原則。因此，臨床上適用常規(guī)輸血申請(qǐng)量標(biāo)準(zhǔn)的情況是擇期手術(shù)。這一參考標(biāo)準(zhǔn)就是手術(shù)最大訂血清單（Maximum Surgical Blood Ordering Schedule，MSBOS）。
??? MSBOS是在合理技術(shù)應(yīng)用和審慎病情分析的前提下，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為擇期手術(shù)提供常規(guī)申請(qǐng)用血量的參考標(biāo)準(zhǔn)。
??? MSBOS概念由密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院輸血科的Friedman于上世紀(jì)六十年代首先提出。當(dāng)時(shí)臨床輸血實(shí)踐存在高度差異，術(shù)前輸血申請(qǐng)也缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。比如，膽囊切除術(shù)通常會(huì)申請(qǐng)配血2單位，而實(shí)際上平均術(shù)中僅輸血0.5單位。他認(rèn)為有必要為術(shù)前用血申請(qǐng)?zhí)峁┮粋€(gè)規(guī)范、循證和切實(shí)有效的參照標(biāo)準(zhǔn)。
??? 密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院根據(jù)外科列出的常規(guī)手術(shù)類別，計(jì)算每種手術(shù)輸血申請(qǐng)的平均單位數(shù)和術(shù)中及術(shù)后實(shí)際輸血單位數(shù)，數(shù)據(jù)每3個(gè)月復(fù)核1次，形成各外科操作的最大訂血建議，經(jīng)由醫(yī)院輸血委員會(huì)批準(zhǔn)后，提請(qǐng)各外科主任和麻醉科主任流轉(zhuǎn)閱知。如臨床醫(yī)生無明顯反對(duì)意見，則該MSBOS被接受并實(shí)施。1973年，密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院發(fā)布了首個(gè)MSBOS，包括16種手術(shù)操作的輸血申請(qǐng)量建議。
??? MSBOS實(shí)施后，密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院的術(shù)前交叉配血減少了3587單位，占總配血量的11%。血液過期報(bào)廢比例從6.5%降至4.5%。
??? MSBOS在醫(yī)院輸血科庫存管理中的有效作用使其到普遍推廣。1974年，根據(jù)醫(yī)院記錄研究項(xiàng)目（Hospital Record Study）對(duì)全美967家醫(yī)院近40萬名患者輸血資料的統(tǒng)計(jì)分析，職業(yè)與醫(yī)院行為委員會(huì)（Commission on Professional and Hospital Activities）形成了更具廣泛指導(dǎo)意義的MSBOS，包括50種常規(guī)手術(shù)操作的申請(qǐng)輸血量標(biāo)準(zhǔn)和23種基本不需要輸血的手術(shù)操作。1978年，美國拉克蘭空軍基地 Wilford Hall 醫(yī)學(xué)中心也發(fā)布了自己的MSBOS指南。1990年，英國血液學(xué)與輸血工作組標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force）根據(jù)臨床資料發(fā)布了MSBOS實(shí)施指南。
??? 進(jìn)入21世紀(jì)，輸血醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)不斷更新，對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的深入，自體輸血、血液回收、微創(chuàng)技術(shù)、止血及抗纖溶藥物的應(yīng)用等帶來了臨床輸血理念和實(shí)踐的演變，逐步形成了輸血醫(yī)學(xué)新范式——患者血液管理（PBM）。一方面，PBM和技術(shù)進(jìn)步減少了手術(shù)輸血需求，要求對(duì)MSBOS加以更新；另一方面，MSBOS對(duì)臨床輸血的審核也體現(xiàn)了其對(duì)于PBM的意義。
??? 美國霍普金斯醫(yī)院持續(xù)應(yīng)用MSBOS并對(duì)根據(jù)臨床資料不斷更新。2013年，對(duì)麻醉信息管理系統(tǒng)中接受1632種外科操作的53526名患者的統(tǒng)計(jì)分析顯示，在實(shí)施MSBOS后，術(shù)前配型和抗體篩查減少了38%，每年節(jié)約醫(yī)院費(fèi)用21萬美元。
??? 實(shí)施MSBOS應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、 MSBOS必須基于臨床證據(jù)，并定期復(fù)核、更新；
2、 MSBOS并非是對(duì)臨床用血的剛性限制，而是一種指導(dǎo)原則；
3、 MSBOS應(yīng)通過教育和溝通取得廣泛共識(shí)；
4、 輸血科保障緊急供血的能力和順暢的發(fā)血流程是實(shí)施MSBOS的重要前提。
??? 下圖是美國霍普金斯醫(yī)院的MSBOS 
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上海市血液中心臨床輸血服務(wù) 謝東甫