2026年2月11日
不容忽視的“醫(yī)源性失血”
??? 住院患者會因為原發(fā)疾病或治療（如手術(shù)）而失血，嚴(yán)重的需要輸血。但容易被忽視的是，醫(yī)生的診斷和治療有時也是造成患者失血的原因，這被稱為“醫(yī)源性失血”（Iatrogenic blood loss）。不必要的失血可能使患者術(shù)后恢復(fù)差、并發(fā)癥增加，并給患者帶來不必要的輸血風(fēng)險。
??? 哪些因素可能造成醫(yī)源性失血呢？
??? 一是抽血化驗。對于ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）內(nèi)的重癥患者和大手術(shù)后患者，血常規(guī)、肝腎功、血氣分析、電解質(zhì)等化驗基本上是每日常規(guī)，一日多次抽血化驗，甚至每小時化驗一次也并不少見。ICU患者多留置中心靜脈/動脈插管，作為輸血輸液和動靜脈壓監(jiān)測的通路。留置導(dǎo)管使得抽取血液樣本更加方便，也是頻繁抽血化驗的潛在“驅(qū)動”。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)雜志（Critical Care Medicine）2003年發(fā)表的一項研究顯示，美國心胸外科ICU患者每天抽血化驗的量平均為377ml；普通外科ICU患者為240ml?？梢?，一次不過幾毫升的小小抽血化驗也可能導(dǎo)致患者每天丟失“1單位”血液。
??? 二是“過度”臥床。一項研究提示臥床患者骨髓內(nèi)脂肪組織增生，造血功能下降，可引起“不活動致貧血”（Anemia of inactivity）。
??? 三是“應(yīng)激性”失血。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激因素可導(dǎo)致患者發(fā)生急性胃腸粘膜損傷以及潰瘍。據(jù)統(tǒng)計，90%的機(jī)械通氣患者在進(jìn)入ICU三天后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍并導(dǎo)致隱匿性失血，其中1-2%的患者會發(fā)生嚴(yán)重失血而導(dǎo)致貧血。
??? 四是侵入性診療技術(shù)導(dǎo)致失血。這一類診療技術(shù)包括動/靜脈置管、氣管造口、血管造影、經(jīng)皮冠脈干預(yù)等。
??? 五是藥物性失血。如阿司匹林、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等可導(dǎo)致胃腸道隱匿性失血；肝素、阿司匹林、強(qiáng)心苷類、抗甲狀腺藥物、組胺受體拮抗劑可導(dǎo)致血小板減少；安乃近、別嘌呤醇、吲達(dá)帕胺可導(dǎo)致粒細(xì)胞減少及再生障礙性貧血等。
??? 六是體外循環(huán)致失血。終末期腎病、開放性心臟手術(shù)和心肺衰竭患者往往需要體外循環(huán)（Extracorporeal Circulation, ECC），包括血液透析、心肺轉(zhuǎn)流、心室輔助裝置和體外膜氧合。ECC的血液處于非生理環(huán)境中，與空氣及其他界面接觸、剪切應(yīng)力增加、非脈動性流動等因素可導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血，血小板數(shù)量及功能下降，血漿蛋白減少等，造成患者貧血。
??? 應(yīng)對上述醫(yī)源性失血因素，可采取以下措施：
??? 1、減少抽血化驗的頻次和每次抽血量。常見的血氣分析、電解質(zhì)、血紅蛋白和血糖等化驗只需要150μl血液，將成人用樣本管改為兒童用樣本管可減少化驗抽血量的40%以上。目前日益受到關(guān)注的床旁即時檢測（Point-of-care）可有效減少化驗抽血量。此外，對于貧血風(fēng)險較高的患者可應(yīng)用體外感受器監(jiān)測血氧和二氧化碳、血紅蛋白、血膽紅素和血糖等指標(biāo)，以減少醫(yī)源性失血。
??? 2、減少不必要的臥床，增加患者活動。術(shù)后早期活動減少貧血的發(fā)生，并降低術(shù)后肺炎和心理異常的發(fā)生率，縮短住院時間。
??? 3、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。一個有效且簡單的方法就是進(jìn)食，如果無法經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)胃管進(jìn)食也能有效發(fā)揮作用。如果患者無法進(jìn)食，可應(yīng)用黏膜保護(hù)劑、抗酸藥物和離子泵拮抗劑或抗組胺藥物，以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
??? 4、改進(jìn)實踐。更規(guī)范熟練的操作可減少因侵入性診療措施導(dǎo)致的失血。此外，超聲引導(dǎo)置管、管道瓣膜、動脈閉合器等技術(shù)改進(jìn)也能減少失血。及時撤除置管十分重要，這不僅減少了可能的血液丟失，還減少了醫(yī)生抽血化驗的“潛在驅(qū)動”。
??? 5、根據(jù)患者的具體情況審慎用藥。應(yīng)建立適當(dāng)?shù)脑u分系統(tǒng)，對于高風(fēng)險患者加以監(jiān)測。
??? 6、減少ECC失血。心臟手術(shù)ECC曾經(jīng)使用獻(xiàn)血者血液預(yù)充管道，這一方法早已被淘汰。目前，根據(jù)患者情況可使用晶體液預(yù)充或自體血逆向預(yù)充，減少患者的異體血暴露風(fēng)險。術(shù)前等容性血液稀釋和富/乏血小板血漿單采被用來減少ECC對血液生理的不利影響。此外，減少預(yù)充容積、采用生物相容性管道等也可以減少ECC導(dǎo)致的醫(yī)源性失血。
??? 上述各種醫(yī)源性失血因素涉及醫(yī)療的各個專業(yè)、環(huán)節(jié)與流程，其改進(jìn)措施也需要多學(xué)科部門協(xié)同合作。有些引人關(guān)注的醫(yī)源性失血，如手術(shù)失血，隨著技術(shù)進(jìn)步，如微創(chuàng)手術(shù)和血液回收，已發(fā)生了跨越式的重大改善；但更多的醫(yī)源性失血則是醫(yī)療實踐中的細(xì)節(jié)，初看起來微不足道，比如抽血化驗導(dǎo)致的失血。這些問題是否能夠得到關(guān)注和改進(jìn)，關(guān)鍵在于臨床工作者和醫(yī)療管理者是否足夠重視輸血安全這一重要臨床問題，并達(dá)成一致理念。這一理念，就是盡可能的減少不必要的異體血輸注，使患者免于不利的免疫暴露。其核心舉措就是保護(hù)患者自身血液的容積、功能和生理狀態(tài)，這就是我們常說的血液保護(hù)，也是目前的輸血醫(yī)學(xué)新范式——患者血液管理（Patient Blood Management, PBM）。
??? 輸血被稱為“從血管到血管”（From vein to vein），也就是從獻(xiàn)血者到受血者（From donor to recipient）。我們要持之以恒地推動血液安全，要做的還不僅于此。對輸血安全的關(guān)注和對患者自身血液的重視，這些都要求我們要不斷更新理念，并以此指導(dǎo)輸血實踐的改進(jìn)。這或可稱之為“從頭腦到血管”（From brain to vein）。
上海市血液中心臨床輸血服務(wù) 謝東甫