2026年2月11日
AABB發(fā)布紅細(xì)胞輸注閾值與儲存時(shí)間臨床實(shí)踐指南
??? 全世界每年所采集的血液超過1億單位，也就是說，每年有約1億單位的血液輸注給患者。隨著血液安全策略的不斷改進(jìn)，輸血傳播感染（TTI）和其他嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如溶血反應(yīng)）的風(fēng)險(xiǎn)已顯著降低。然而，不容忽視的是，輸血本質(zhì)上是一種人體組織移植，不必要的輸血不僅給患者帶來異體免疫暴露的風(fēng)險(xiǎn)，也是對寶貴血液資源的浪費(fèi)。
【臨床輸血實(shí)踐的顯著差異】
??? 2010年美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心發(fā)表于美國醫(yī)學(xué)會會刊（JAMA）的一項(xiàng)研究顯示，408家醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行冠脈旁路移植手術(shù)（CABG）的輸注紅細(xì)胞的比例為7.8%-92.8%；輸注新鮮冰凍血漿（FFP）的比例為0%-97.5%；輸注血小板的比例是0.4%-90.4%。從上述數(shù)據(jù)可以看出，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間臨床輸血實(shí)踐存在巨大差異[1]。?
??? 以具有代表性的紅細(xì)胞輸注為例，臨床上通常將血紅蛋白（Hb）水平作為主要判斷依據(jù)，即Hb降至某一水平則給予輸血，我們稱這一Hb水平為觸發(fā)點(diǎn)（trigger）或閾值（threshold）。2012年約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表于麻醉學(xué)雜志（Anesthesiology）的另一項(xiàng)覆蓋48086名外科患者的研究顯示，不同外科醫(yī)生采用的輸血閾值從Hb 7.2 ± 0.7g/dL到9.8 ± 1.0g/dL不等，差異顯著[2] 。
【自由輸血策略與限制輸血策略】
??? 將輸血的閾值定于Hb 9-10g/dL，還是Hb 7-8g/dL，這成為臨床輸血實(shí)踐的兩大“派別”：自由輸血策略（liberal transfusion strategy，9-10）和限制輸血策略（restrictive transfusion strategy，7-8）。顯而易見，輸血策略的不同會影響患者的輸血率和輸血量。?
【紅細(xì)胞儲存時(shí)間】
??? ?除了輸血閾值之外，儲存時(shí)間對于紅細(xì)胞功能及輸血患者的影響也是一個(gè)受到高度關(guān)注的熱點(diǎn)問題。紅細(xì)胞儲存期限根據(jù)保存液不同可謂35天（保存液為CPDA-1）和42天（保存液為SAGM）。體外較長時(shí)間儲存會引起紅細(xì)胞內(nèi)2,3二磷酸甘油酯（2,3DPG）減少，一氧化氮（NO）代謝水平降低，細(xì)胞膜硬度增加，和紅細(xì)胞與血管內(nèi)皮的粘附性增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降；此外，儲存液中游離Hb 、鐵、鉀和炎癥介質(zhì)增加，也可能給輸血患者帶來不利影響。但相關(guān)研究結(jié)論還存在較大爭議。國際通行的血液發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)遵循“先進(jìn)先出”的原則，即庫存較長的血液成分先供應(yīng)臨床，以避免因儲存過期而浪費(fèi)寶貴的血液資源。美國臨床輸注的紅細(xì)胞的平均儲存時(shí)間為17.9天。
【AABB紅細(xì)胞輸注指南的制定】
??? 紅細(xì)胞輸注的實(shí)踐差異和紅細(xì)胞儲存時(shí)間的爭議，凸顯了臨床指南的重要意義。2012年，先進(jìn)輸血與細(xì)胞治療全球組織（前美國血庫協(xié)會，AABB）回顧了19個(gè)包括6264名患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（randomized clinical trials, RCTs）結(jié)果，發(fā)布了紅細(xì)胞輸注指南[3] 。這些RCTs中很多研究的樣本量偏?。?2例到2016例，中位數(shù)120例），存在較高的偏倚（bias）風(fēng)險(xiǎn)。2012年之后有很多大樣本研究發(fā)表，同時(shí)采用了控制偏倚的措施。此外，目前尚無關(guān)于紅細(xì)胞儲存時(shí)間的指南。
??? 2016年，AABB專家委員會全面回顧了關(guān)于紅細(xì)胞輸注閾值的文獻(xiàn)（1950-2016），納入了包含12587例患者的31個(gè)RCTs；同時(shí)回顧了關(guān)于紅細(xì)胞儲存時(shí)間的文獻(xiàn)（1948-2016），納入了包含5515例患者的13個(gè)RCTs。將致死率（mortality）作為兩方面研究的首要終點(diǎn)（primary outcome）。將致病率（morbidity）、輸血患者比例、Hb水平和紅細(xì)胞輸注單位數(shù)作為輸注閾值研究的次級終點(diǎn)（second outcome）；將不良事件和院內(nèi)感染作為儲存時(shí)間研究的次級終點(diǎn)[4] 。
??? 專家委員會對每一個(gè)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，包括分配序列生成、分配隱藏、盲法和終點(diǎn)數(shù)據(jù)不完整。證據(jù)質(zhì)量分級采用證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級系統(tǒng)（GRADE）。
【AABB紅細(xì)胞輸注指南的建議】
??? 關(guān)于紅細(xì)胞輸注閾值：
??? AABB推薦限制輸注閾值。成人住院患者，包括重癥患者，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議Hb水平降至7g/dL給予輸血。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
??? 對于接受骨科手術(shù)或心臟手術(shù)的患者，與之前有心血管疾病的患者，建議Hb水平降至8g/dL給予輸血。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
??? 對于下列患者缺乏基于有效證據(jù)的推薦：急性冠脈綜合征，嚴(yán)重血小板缺乏，和慢性輸血依賴性貧血。
??? 關(guān)于紅細(xì)胞儲存時(shí)間：
??? AABB推薦包括嬰兒在內(nèi)的患者可接受法定儲存期限內(nèi)任何時(shí)點(diǎn)的紅細(xì)胞輸注，不推薦患者僅接受新鮮紅細(xì)胞（儲存時(shí)間小于10天）輸注。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）
【其他指南——建議Hb閾值為7g/dL或7-8g/dL（同AABB）】
??? 歐洲心臟病學(xué)會：無持續(xù)ST段抬高的急性冠脈綜合征患者的醫(yī)療指南（2011年） [5]?
??? 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）：成人重癥患者的貧血管理與紅細(xì)胞輸注指南（2013年） [6]?
??? 美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）：心臟病患者貧血治療指南（2013年） [7]?
【其他指南——建議Hb閾值為6-7g/dL】
??? 美國胸外科醫(yī)師協(xié)會與心血管麻醉師協(xié)會：血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南（2011年） [8]
【其他指南——建議Hb閾值為6-10g/dL】
??? 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會：圍手術(shù)期血液管理實(shí)踐指南（2015年） [9]?
【其他指南——不建議確定輸血Hb閾值】
??? 國際改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）：慢性腎臟?。–KD）貧血指南（2012年） [10]?
??? 澳大利亞國家血液管理局：患者血液管理（PBM）指南（2014年） [11]
參考文獻(xiàn)：
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4. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016 Oct 12. doi: 10.1001/jama.2016.9185. [Epub ahead of print]
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9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology.2015;122(2):241-275.
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11. National Blood Authority Australia. Patient blood management guidelines. http://www.ly-st.com/pbm-guidelines. Accessed June 14, 2014.?
上海市血液中心臨床輸血服務(wù) 謝東甫