2026年2月11日
循證輸血與循證醫(yī)學(xué)（一）
??? 何謂循證輸血？
??? 循證輸血即“Evidence-Based Transfusion”，字面含義明確，就是“基于證據(jù)”的輸血。輸血無庸贅述，關(guān)鍵在于“循證”。認(rèn)識循證輸血，要追根溯源，先認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)——Evidence-Based Medicine（EBM）。
??? EBM的概念最早由加拿大McMaster大學(xué)的臨床流行病學(xué)教授Gordon Guyatt于1990年首先提出，之后迅即被當(dāng)作醫(yī)學(xué)新“范式”（Paradigm）席卷全球。短短二十余年，出現(xiàn)了以EBM為主題的數(shù)十本專著、近十本期刊和近十萬篇相關(guān)文獻(xiàn)。一些重量級的醫(yī)學(xué)雜志，如英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal, BMJ）、美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（Journal of the American Medical Association, JAMA）和內(nèi)科學(xué)年鑒（Annals of Internal Medicine）等，均要求研究者遵循EBM的原則。不僅如此，EBM還“攻占”了其他領(lǐng)域，社會(huì)科學(xué)家、政策制定者，甚至是宗教人士，都力圖證明其實(shí)踐是“Evidence-Based”。
??? 問題來了。難道1990年之前的醫(yī)學(xué)，都是“不循證”的嗎？
??? 顯然不是。涵蓋機(jī)理研究、實(shí)驗(yàn)室檢測、輔助檢查、臨床治療和預(yù)后等科學(xué)體系的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自不用說，即使是植根于古代哲學(xué)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，如中醫(yī)等，也是基于個(gè)體治療經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)的。更不要說自1885到1985年的100年間醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展，如狂犬病疫苗、青霉素和鏈霉素，心臟手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換和腎移植，人工授精等等，極大改變了人類的生命及生活。上世紀(jì)初（1900）全世界人均期望壽命僅為31歲，1990年增加到65歲。上述時(shí)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，當(dāng)然不能說是“不循證”的。
??? 問題的核心，在于如何理解“循證”。
??? 廣義而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涵蓋的病理生理機(jī)制、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家意見、觀察性研究和臨床對照研究等，都是證據(jù)。但二十世紀(jì)中期以后，直接臨床證據(jù)及其質(zhì)量，越來越受到重視；或者說，（優(yōu)質(zhì)的）直接臨床證據(jù)要重于其他證據(jù)，如病理生理機(jī)制、個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專家意見。
??? 以紅細(xì)胞成分輸注為例，患者血紅蛋白降低，有缺氧表現(xiàn)，輸注紅細(xì)胞可補(bǔ)充血紅蛋白，緩解缺氧，從而改善患者的預(yù)后。這就是我們已知的病理生理機(jī)制。臨床醫(yī)生依據(jù)上述機(jī)制給予患者紅細(xì)胞輸注，患者缺氧緩解，這就是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；臨床專家根據(jù)多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出具體的建議（比如Hb降至多少輸血），這就是專家意見。
??? 但是，從EBM的觀點(diǎn)看來，病理機(jī)制不足以成為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的（直接）證據(jù)，因?yàn)樗皇钦f明治療“為何”（How）可引起結(jié)果（患者預(yù)后），而非直接告訴我們治療引起的結(jié)果是什么（What）。要知道結(jié)果是什么，我們需要臨床研究，更準(zhǔn)確地說，是臨床對照研究（Controlled Clinical Trial）的證據(jù)。
??? 一個(gè)經(jīng)典的例子是關(guān)于Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡尼（encainide）和氟卡尼（flecainide）的研究，也就是有名的心律失常抑制試驗(yàn)（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST）。
??? 上世紀(jì)80年代中期，Ⅰ類抗心律失常藥物恩卡尼和氟卡尼被廣泛應(yīng)用于治療包括心肌梗死后出現(xiàn)的頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏。1987年開始的CAST對于分別應(yīng)用恩卡尼、氟卡尼和安慰劑（placebo）的患者進(jìn)行了對照研究。1989年公布的結(jié)果讓人大吃一驚：此類藥物雖可減少或控制心律失常，但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險(xiǎn)。自CAST結(jié)果發(fā)表后，這一類藥物幾乎不再用于心肌梗死后患者室性早搏的治療。
??? 在EBM看來，臨床對照研究的證據(jù)優(yōu)于病理生理機(jī)制和專家意見。即：
??? 臨床對照研究 > 機(jī)制理由/專家判斷
??? 而在臨床對照研究中，隨機(jī)對照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）又優(yōu)于非隨機(jī)對照研究或觀察性研究，即：
??? 隨機(jī)對照研究 > 觀察性研究 > 機(jī)制理由/專家判斷?
??
??? （未完待續(xù)）
上海市血液中心臨床輸血服務(wù) 謝東甫