2026年2月11日
循證輸血與循證醫(yī)學(xué)（二）
??? 從前面提到的心律失常抑制試驗(yàn)（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST）可以看出，一些從機(jī)理上看來有效的治療方法或藥物，在應(yīng)用中可能對(duì)患者無益，甚至可能有損于健康！?
??? 循證醫(yī)學(xué)（EBM）認(rèn)為，對(duì)于某一具體治療方法的判斷和選擇，臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)的不是機(jī)制理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而是堅(jiān)實(shí)的（robust）臨床研究證據(jù)。
??? 堅(jiān)實(shí)的證據(jù)是什么？是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial, RCT）。
??? 綜前所述，可以總結(jié)為兩句話：
??? 1）臨床實(shí)踐應(yīng)依據(jù)直接證據(jù)，也就是臨床研究結(jié)果或?qū)εR床研究結(jié)果的系統(tǒng)回顧（systematic review）；
??? 2）臨床研究證據(jù)依據(jù)其強(qiáng)弱不同加以分級(jí)，最強(qiáng)證據(jù)是RCT。
??? 1981年發(fā)表于《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Canadian Medical Association Journal, CMAJ）的一篇文章“How to read clinical journals: Ⅴ: To distinguish useful from useless or even harmful therapy”這樣表述： 如果你閱讀文獻(xiàn)的目的是要辨別某一治療是有用/無用/有害，那么你應(yīng)該立即把所有非RCT的文章統(tǒng)統(tǒng)扔掉。
??? 這一看起來偏頗但很有沖擊力的表述被由Gordon Guyatt等人組成的循證醫(yī)學(xué)工作組引用，用于其發(fā)表于1992年《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上的標(biāo)志性文章“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.”中，仿佛公元前47年凱撒大帝口中的“Veni！Vidi！Vici！”（我來了！我看見了！我征服了?。驷t(yī)學(xué)新范式（paradigm）的到來。
??? 讓我們放慢腳步，從RCT再倒回去一點(diǎn)，看看為什么要做比較性研究，即臨床對(duì)照研究（Controlled Trial, CT）。
??? 要判斷某種療法是否有效或優(yōu)于現(xiàn)有常規(guī)療法，應(yīng)將設(shè)立試驗(yàn)組（experimental group）與對(duì)照組（controlled group），比較兩組（或多組）患者病情轉(zhuǎn)歸（outcome）的不同。試驗(yàn)組是接受該療法的患者，對(duì)照組是接受常規(guī)治療/無治療的患者/志愿者。
??? 為什么要設(shè)立對(duì)照組？為什么要比較？
??? 因?yàn)橹委熀笥^察所得到的現(xiàn)象（時(shí)間關(guān)系）不一定是治療的結(jié)果（因果關(guān)系）；同時(shí)，沒有對(duì)照（比較），治療后果往往可能被錯(cuò)誤解讀。這是一個(gè)常識(shí)性邏輯問題，但相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)卻并不少見，比如對(duì)個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)于基于個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（如中醫(yī)）療效的認(rèn)識(shí)。
??? 曾任耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院和紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長的著名醫(yī)生、醫(yī)學(xué)教育家Lewis Thomas（1913-1993）在其著作中曾舉過一個(gè)例子，他在做實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候跟隨一位教授，這位教授以通過對(duì)病人舌頭的觸診對(duì)該病人是否會(huì)發(fā)生傷寒——當(dāng)時(shí)簡(jiǎn)陋惡劣的醫(yī)療環(huán)境下常見的院內(nèi)感染——進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)判而出名。這是一個(gè)依據(jù)個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的判斷，同時(shí)又被不斷增加的實(shí)踐“證據(jù)”所“反復(fù)驗(yàn)證”。后來，傷寒的病因——傷寒桿菌被認(rèn)識(shí)了和檢測(cè)了，該教授的傳奇也清楚了：傷寒桿菌通過他的手與病人口腔的接觸而傳播。
??? 1968年，倫敦大學(xué)醫(yī)院的Woodruff和Dickinson曾進(jìn)行一項(xiàng)研究，是觀察地塞米松（dexamethasone）對(duì)于治療因瘧疾引起的24小時(shí)昏迷具有引人矚目的效果。該研究涉及的一個(gè)問題在于，瘧疾引起的昏迷患者的神志可以自發(fā)恢復(fù)，如果僅僅觀察接受地塞米松治療的病人，那么觀察到的結(jié)果（患者清醒）可能并非地塞米松的作用。 那么如何評(píng)價(jià)地塞米松的療效？
??? 答案是：建立對(duì)照組。
??? 建立對(duì)照并非故事的完結(jié)。比如觀察到地塞米松治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組，但這結(jié)果可能是因?yàn)橹委熃M的患者情況本來就與對(duì)照組存在差異，比如更年輕、更健康、家庭條件更好、更經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)等等，這些都可能是影響不同組別患者病情轉(zhuǎn)歸差異的因素，甚至醫(yī)生的關(guān)注也是影響因素之一。
??? 這些就是后面要談到的偏倚（bias）和混雜（confounding）。
??? （未完待續(xù)）
上海市血液中心臨床輸血服務(wù) 謝東甫