2026年2月11日
????????????????????????????????????????????? 自體骨髓移植后單次輸注異體血致GVHD 1 例?
病例簡介
??? 患者, 女性, 37歲, 1994 年8 月臨床診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病L2 型。經(jīng)柔紅霉素、長春新堿、左旋門冬酰胺酶、強(qiáng)的松( DOLP) 方案兩療程達(dá)完全緩解。因腦脊液發(fā)現(xiàn)幼淋細(xì)胞而予每周2 次鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤共12 次。之后DOLP+VM26( 威猛) 3 個(gè)療程強(qiáng)化治療。1995 年10 月22 日行自體骨髓移植( ABMT ) 。預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺120mg / kg; 全身放療10. 0Gy, 劑量率6. 25cGy/ min。骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)為2. 02 ×108 / kg。所采骨髓經(jīng)42. 5℃ 水浴加普魯卡因凈化90min 后于當(dāng)天回輸。第7 天后WBC 降至0, 并持續(xù)6d。第14 天WBC 0. 05 × 109/ L, Hb 60g/ L, 蛋白偏低, 輸注未經(jīng)照射的新鮮全血400ml。第15 天WBC 上升至0. 20 ×109/ L,外周血出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片, 血紅蛋白下降, 第25 天降至30g/ L, 熱溶血試驗(yàn)( + ) , 尿Rous 試驗(yàn)細(xì)胞內(nèi)( + ) , Coombs 試驗(yàn)( - ) , 考慮合并溶血, 遂加用強(qiáng)的松30mg / d 治療3d 后溶血好轉(zhuǎn), 停用激素。第42 天始腹部、面部、腰部及雙下肢內(nèi)外側(cè)相繼出現(xiàn)出血性皮疹、皮下出血、壓之褪色, 皮疹最多時(shí)擴(kuò)大至體表面積的9% ~ 10%。同時(shí)全血細(xì)胞減少, Hb 47g/L, WBC 1. 75×109/ L, Plt 20. 0×109/ L。第45 天皮膚活檢: 表皮完整, 表皮內(nèi)少數(shù)細(xì)胞空泡變性及嗜酸性變, 表皮層血管輕度充血, 少量淋巴細(xì)胞浸潤。未做HLA 定型。未出現(xiàn)腸道及肝臟病變, 肝酶活性正常。診斷為急性Ⅰ度輸血相關(guān)性移植物抗宿主病( TA-GVH D) 。予強(qiáng)的松30mg / d 治療后皮疹消失。第85 天Hb105g/ L, WBC 2. 9 ×109/ L, Plt 70 ×109/ L 出院。隨訪2 年未再出現(xiàn)任何GVHD 癥狀。?
2 討論
??? TA-GVHD 的發(fā)病機(jī)理與異基因骨髓移植( Allo-BMT)后的GVHD 一樣, 是由于受體預(yù)處理后免疫系統(tǒng)處于嚴(yán)重抑制狀態(tài), 缺乏識(shí)別、排斥異體抗原的能力, 輸注富含血細(xì)胞成分的血液后, 供體T 淋巴細(xì)胞在受體內(nèi)存活、增殖, 排斥受體組織引起。GVHD 有移植物抗白血病( GVL) 作用。TA-GVHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1）輸血史, 一般在輸血后10~ 14d, 最短為輸血后2d, 最長為30d。2） 主要表現(xiàn)有高熱、皮疹、肝酶活性增加、黃疸、全血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞減少。3） 皮膚活檢: 可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤, 上皮細(xì)胞退變、壞死、角化不良或過度, 基底層細(xì)胞空泡變性。4）如有條件測得受體循環(huán)淋巴細(xì)胞為供體HLA 類型或受供體核型, 可確診。輸入異基因存活的T 淋巴細(xì)胞數(shù)量與TA-GVHD 發(fā)病及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Leitmen 等認(rèn)為一次輸入106 個(gè)具免疫活性的T 淋巴細(xì)胞既可發(fā)生GVHD。死亡者大多輸入正常供者淋巴細(xì)胞數(shù)> 107/ kg 體重。目前國內(nèi)臨床上常用的全血、紅細(xì)胞懸液、濃縮血小板、新鮮血漿等其含淋巴細(xì)胞的量都> 2×109 / L。文獻(xiàn)報(bào)告引起TA-GVHD 的最常見血液成分為全血, 其次為白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞。國外文獻(xiàn)報(bào)告的病例有明顯增多趨勢, 國內(nèi)報(bào)告數(shù)少, 估計(jì)有漏診可能。TA- GVHD 預(yù)后不良, 療效差, 死亡率高達(dá)94%。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防。血制品經(jīng)60Co 或137Cs 照射是一種可靠有效的預(yù)防方法。紫外線輻照血制品和應(yīng)用白細(xì)胞濾器作為TA-GVHD潛在預(yù)防方法正在研究, 并已有成功報(bào)道。本例在骨髓嚴(yán)重抑制期輸注新鮮全血400ml 誘發(fā)GVHD, 經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素控制, 隨訪兩年無慢性GVHD 癥狀, 可能與輸入淋巴細(xì)胞數(shù)
???????????????????????????????????????????????????????????????? 廖輝，江志生，傅強(qiáng).中國輸血雜志.2000,13(3):188-189