2026年2月11日
梅奧醫(yī)學(xué)中心的創(chuàng)傷院前急救：早期輸注解凍血漿（上）
??? 編譯者按：近年來，基于“損傷控制復(fù)蘇”（Damage Control Resuscitation, DCR）的理念，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷急救規(guī)程要求對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期輸注血漿，以糾正創(chuàng)傷后凝血障礙。國際知名的梅奧醫(yī)學(xué)中心將A型解凍血漿作為院前急救血漿，與O型Rh陰性紅細(xì)胞一起備于急診室和急救直升機(jī)上。其臨床實(shí)踐的研究結(jié)果發(fā)表于2015年8月份的《Transfusion》上。
??? 創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅著人類的健康，全球每年有超過500萬人因創(chuàng)傷死亡，嚴(yán)重創(chuàng)傷是我國居民第5位死因及40歲以下男性的首位死因。創(chuàng)傷所致死亡約三分之一與失血直接相關(guān)。建立合理的大量輸血規(guī)程（Massive Transfusion Protocol, MTP）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治至關(guān)重要，尤其是基于“損傷控制復(fù)蘇”（Damage Control Resuscitation, DCR）理念的早期輸血。
??? 【大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸注10單位以上的紅細(xì)胞；也可定義為3小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞替代了50%血容量，或失血超過150ml/min。需要注意的是，此處所說的紅細(xì)胞單位為美制單位，即450ml-500全血中分離的紅細(xì)胞，相當(dāng)于2-2.5國內(nèi)紅細(xì)胞單位?！?
??? 2006年，美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師Hess等和Holcomb等提出DCR的概念，給創(chuàng)傷性休克的救治帶來革命性的變化。DCR的基本三原則是低壓復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和盡快手術(shù)止血。25%的嚴(yán)重外傷患者在入院時(shí)伴有凝血異常。創(chuàng)傷后的凝血障礙是DCR關(guān)注的焦點(diǎn)，止血是DCR的核心，三原則均圍繞止血這一核心理念，這也是“損傷控制”的要義所在。
??? DCR與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇理念最大的不同是主張?jiān)趶?fù)蘇過程中盡量減少晶體液的使用，提倡早期積極輸血，推薦早期輸注新鮮冰凍血漿和紅細(xì)胞以改善凝血功能和糾正貧血，并輸注血小板和冷沉淀?？梢钥闯觯@類似于將全血的各成分合并應(yīng)用。事實(shí)上，美軍醫(yī)療部門根據(jù)上世紀(jì)90年代伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中的創(chuàng)傷救治研究，提出應(yīng)采用新鮮全血作為DCR的主要復(fù)蘇液體。在難以獲得新鮮全血的情況下，建議紅細(xì)胞/血漿/血小板按1：1：1的比例輸注?！驹斠姡和ㄟ^實(shí)用性檢驗(yàn)的戰(zhàn)場(chǎng)“輸血配方”——對(duì)于嚴(yán)重外傷患者給予血漿、血小板和紅細(xì)胞1:1:1輸注 /modules/article/view.article.php/11012 】
??? 盡早應(yīng)用血漿是DCR的重要原則。為爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間，梅奧醫(yī)學(xué)中心在急救室內(nèi)儲(chǔ)備了O型Rh陰性紅細(xì)胞，對(duì)于需要輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可不進(jìn)行配血直接輸注。對(duì)于血漿而言，一般認(rèn)為AB型血漿可普遍適用。但AB型在人群中的比例僅為4%，AB型血漿的供應(yīng)不能滿足DCR的需要。在這種情況下，梅奧醫(yī)學(xué)中心選擇A型血漿作為DCR備用血漿。B型加AB型的比例在美國為13%，因此，可認(rèn)為A型血漿適于87%的受血者。
??? 除了血型比例的問題之外，梅奧醫(yī)學(xué)中心采用A型血漿作為DCR備用血漿的原因與輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）相關(guān)。為了減少TRALI的風(fēng)險(xiǎn)，美國輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)采用僅將采自男性的血漿供應(yīng)臨床使用的輸血安全策略。在采用上述措施之前，2006年TRALI（含疑似）的發(fā)生率為18.6例每百萬單位；在采用上述措施之后，2008年至2011年則為4.2例每百萬單位。由于AB型的比例問題，美國紅十字會(huì)供應(yīng)臨床輸注的血漿中，A、B和O型來自男性獻(xiàn)血者的超過99%，AB型僅占60%左右，部分臨床用的AB型血漿來自于未經(jīng)HLA抗體檢測(cè)的女性，增加了TRALI的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)美國紅十字會(huì)統(tǒng)計(jì)，2008年至2011年每百萬單位血漿輸注TRALI的發(fā)生率， A、B和O型為1.8例，AB型則高達(dá)26.3例。這一數(shù)據(jù)說明了應(yīng)用男性血漿的臨床意義。因此，考慮到AB型血漿供應(yīng)和TRALI的風(fēng)險(xiǎn)因素，梅奧醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用男性A型血漿作為DCR備用血漿。
??? 將A型血漿作為DCR備用血漿，對(duì)于B型和AB型創(chuàng)傷患者就會(huì)有不配合輸注的問題，主要的風(fēng)險(xiǎn)來自于A型血漿中的B抗體與B型和AB型紅細(xì)胞表面的B抗原之間的免疫作用。梅奧醫(yī)學(xué)中心對(duì)120名B型男性獻(xiàn)血者的B抗體水平進(jìn)行了測(cè)定，抗體滴度的中位數(shù)為16，91.7%的獻(xiàn)血者抗體滴度在64以下，與B型紅細(xì)胞的最強(qiáng)凝集反應(yīng)為Ⅰ度。在梅奧醫(yī)學(xué)中心的臨床實(shí)踐中，接受血漿ABO相合輸注的患者和不相和輸注的患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸血并發(fā)癥、死亡率等各個(gè)指標(biāo)上結(jié)果均近似。
上海市血液中心 臨床輸血服務(wù) 謝東甫撰稿
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